Otevřená poranění

Rozumí se pronikající poranění oka s nebo bez cizího tělesa s prolapsem nebo bez prolapsu nitroočních tkání, dále pak ruptura nebo lacerace stěny bulbu po úrazu oka. Je prokázané, že časová prodleva (více než 12 hodin od úrazu) primárního ošetření zvyšuje významně riziko zánětlivých komplikací (endoftalmitida) a prodlužuje dobu hojení úrazu. Primární ošetření úrazu oka je nutné považovat za urgentní a neodkladný zákrok (nejlépe do 6 hodin, maximálně však do 12 hodin od úrazu). Včasnost zákroku zvyšuje nejen vyhlídky na uchování dobrých zrakových funkcí, ale i možnosti řešení sekundárních rekonstrukcí oka v pozdějším období. Primární zákrok zahrnuje ošetření (suturu) penetrující nebo perforující rány oka nebo ruptury bulbu, sestřižení prolabujících a nefunkčních tkání oka. Součástí může být i odstranění nitroočního tělesa zevní cestou nebo cestou PPV. Součástí primárního ošetření je intraokulární a celková antibiotická léčba. Sekundární zákrok zahrnuje odstranění cizího tělesa, rekonstrukce předního a zadního segmentu oka a řešení komplikací vyplývajících z úrazu samotného nebo primárního ošetření. Sekundární zákrok není urgentní operací a jeho indikace vyplývá výlučně z vývoje  ev. poúrazových komplikací oka.
Patobiologie hojení rány
Poranění oka vede k zánětlivé infiltraci a narušení hematookulární bariery s expresí chemokininů, zánětlivých cytokininů a růstových faktorů, které následně ovlivňují aktivitu RPE buněk, fibroblastů a gliálních buněk. Tyto buňky proliferují, migrují  a významnou měrou se podílí na tvorbě preretinálních membrán. Vyznačují se vysokou schopností kontraktility, která v procesu zrání membrán vytváří trakční síly nejen v membráně samotné, ale i k sítnici. Pokud tyto trakční síly převáží normální adhezivní pouto mezi neuroretinou a RPE, dochází k trakčnímu odchlípení sítnice (76). Standardní průběh hojení a biochemické pochody byly sledovány v řadě studií (15,24,25,40).Podstatný pro rozvoj komplikací, především rozvoj proliferativní vitreoretinopatie (PVR) a odchlípení sítnice je časový sled pochodů buněčné infiltrace, akumulace extracelulárního kolagenu a tvorby membrán. Během 2. týdne od úrazu dochází ke zvýšené kontraktilitě kolagenních vláken, krevních koagul a ablaci kortikálního sklivce. Mezi 2-4 týdnem od úrazu nastává fibrózní proliferace narušené stěny oka, formování krevních koagul. Vývoj epiretinálních membrán byl pozorován od 4. do 15 týdne od úrazu. Vlivem kontrakce membrán a gliovaskulárních proliferací dochází k odchlípení sítnice. K tomu dochází  obyčejně mezi 6.-11. týdnem. Řada experimentů prokázala, že přítomnost krve ve sklivcovém prostoru a v membránách zvyšuje riziko rozvoje PVR a odchlípení sítnice (15,40). Rozvoj PVR a rovoj endoftalmitidy jsou hlavními faktory spojenými s neúspěchem léčby a primárně nepříznivou prognózou po perforujících poraněních oka (76)Frekvence rozvoje PVR po otevřeném úrazu oka kolísá podle typu poranění, 43 % po perforujícím poranění, 21 % po ruptuře oka, 15 % po penetrujícím poranění a 11 % při přítomnosti cizího nitroočního tělesa. Zvýšené riziko rozvoje PVR je při předoperačním visu horším než 5/200, současném poranění předního i zadního segmentu, ráně delší než 10 mm, prolapsu nitroočních tkání, při současném odchlípení sítnice, choroidálním krvácení a při nitroočním zánětu (50). Průběh hojení rány může být modifikován řadou faktorů, mezi nejzávažnějšími jsou rozvoj bakteriální endoftalmitidy a ponechané cizí nitrooční těleso (9). Bakteriální endoftalmitida po penetrujícím poranění oka vzniká ve 2%-48% (9). Rizikovým faktorem rozvoje endoftalmitidy je přítomnost cizího nitrooční tělesa a prodleva uzávěru rány (9,44,85,93 ). Odklad extrakce infikovaného cizího nitroočního tělesa nebo prodleva uzávěru penetrující rány déle než 24 hodin je ve spojení s vysokým rizikem endoftalmitidy (90). Za infikované cizí nitrooční těleso je nutné považovat veškerá biologické materiály, tzv. studená tělesa a tělesa s rizikem půdního znečištění. Nejzávažnější příčinou špatného visu v případě cizího nitroočního tělesa je přímé poranění sítnice cizím tělesem, poúrazová PVR s následným odchlípením sítnice nebo sideroza. Prediktivní faktory špatného pooperačního výsledku jsou úrazy s předoperačním odchlípením sítnice, sklerální nebo sklerokorneální vstupní rána a velikost cizího nitroočního tělesa (44, 68). Prognostiky velmi špatným faktorem je vstupní rána delší než 22 mm. Oční siderosa je zapříčiněna uvolněnými trivalentními ionty železa. Může se rozvinout již během několika dnů od úrazu, ale často až s odstupem několika let. Její rozvoj je v závislosti na charakteru a složení cizího tělesa, jeho lokalizaci, opouzdření. Vlivem toxického působení iontů železa na sítnici dochází k poklesu vlny b na elektroretinogramu. Pokles vlny b do 40 % může být ještě reverzibilní po extrakci cizího tělesa (58).
Stanovení léčebné strategie
 Zavedení moderních operačních přístrojů a operačních technik dramaticky zlepšilo prognózu otevřených nebo uzavřených poranění oka. Z prospektivních studií 70. a 80. let vyplývá, že pouze 5 % pacientů po otevřeném poranění oka dosáhlo pooperačního visu lepší než 5/200 (42). V současné době téměř 55% pacientů má naději na pooperační visus lepší než 5/200 a více než 1/3 z nich má vísus lepší než 6/12 (17,69). I když ze statistik vyplývá, že funkčí výsledky po operaci úrazů oka jsou dnes podstatně lepší než v minulosti, stále zůstává oční trauma hlavním příčinou monokulární ztráty vidění (86). Určení strategie při ošetření úrazu oka vyplývá z mezinárodně uznávané klasifikace úrazů BETT z r. 2008 (Birmingham Eye Trauma Terminology), (50). Pro potřeby standardu akutní vitreoretinální péče BETT klasifikace vyhovuje kromě jiného hlavně z pohledu načasování jednotlivých kroků primárního ošetření úrazu a určení následné rekonstrukce oka.
1) Uzavřená poranění
- kontuze
- lamelární lacerace
2) Otevřená poranění 
- lacerace
- penetrace
- perforace
- cizí tělesa
- ruptura
Ad 1) Uzavřená poranění oka (bez porušení stěny oka) zcela výjimečně vyžadují okamžitou operační intervenci. Téměř vždy poskytují dostatečný prostor pro stanovení diagnózy a stanovení léčebného postupu. V případě nejasností rovněž poskytují dostatečný časový prostor pro konzultaci pracoviště vyššího typu. Při uzavřených poraněních oka nedochází k zánětlivým komplikacím a riziko rozvoje PVR je v časném poúrazovém období minimální.
Ad 2) Otevřená poranění (porušení stěny oka) – rozhodnutí kdy operovat je urgentní. Načasování doby operačního zákroku je zásadní pro vývoj zrakových funkcí v pooperačním období a je v závislosti na rozsahu poranění, lokalizaci rány, přítomnosti prolabujících nitroočních tkání, přítomnosti cizího nitroočního tělesa, bakteriální kontaminaci rány a také celkovém stavu pacienta. Pravidlem pro ošetření otevřených poranění oka je uzávěr rány v co nekratší době od úrazu. Odklad operačního zákroku v řádu několika hodin nemá většinou vliv na výsledné zrakové funkce, přesto se doporučuje provést operační zákrok podle podmínek a dostupnosti oftalmologického zařízení v co nejkratším čase erudovaným zdravotnickým personálem. Z různých úrazových stavů jich je pouze několik, kde jak primární, tak sekundární operační zákrok je vysoce urgentní a měl by být proveden ve vysoce specializovaném zdravotnickém zařízení (VRC) s erudicí ve vitreoretinálních operacích v horizontu několika hodin. Mezi tyto úrazové stavy patři:
a. Kombinovaná otevřená poranění předního a zadního segmentu oka (zóna II a III podle BETT) event. s choroidálním expulzivním krvácením a prolapsem nitroočních tkání
b. Hrozící riziko endoftalmitidy- rozvíjející se endoftalmitida, půdní nebo biologická kontaminace rány nebo cizího tělesa.
Zatímco otevřená poranění předního segmentu oka (zóna I) vyžaduje pro chirurgické ošetření podmínky personálního a technického vybavení pro chirurgii předního segmentu, otevřená poranění v zóně II a III vyžadují vysoce specializované personální a technické vybavení pro chirurgii zadního segmentu. Operační zákrok by rovněž měl provádět pouze lékař se zkušenosti s podobnými druhy operací, vybavenými kompetencemi k této chirurgii.
 
Klinická doporučení ošetření úrazů oka
 Primární ošetření poranění oka vyžadují urgentní  rozhodnutí a stanovení léčebné strategie. K primární sutuře rány by mělo dojít v co nejkratším čase  po stanovení diagnózy, nejpozději do 12 hodin a to v zařízením vybavených pro ošetřování úrazových stavů a majícíchzkušenosti s podobnými typy operací. Uzavřená poranění oka nevyžadují zpravidla okamžité chirurgické řešení, poskytují dostatek prostoru pro diagnostiku a stanovení léčebné  strategie. Otevřená poranění  vyžadují urgentní operační řešení, která spočívají v uzavření rány v co nejkratším čase od úrazu. Pro ošetření otevřených poranění v zóně I je postačující ošetření v oftalmologických zařízeních, která mají zkušenosti s chirurgií předního segmentu, pro ošetření v zóně II a III je zapotřebí specializovaný zdravotnický tým a technické a personální zázemí se zkušenostmi chirurgie zadního segmentu. Mezi různými úrazovými stavy jsou takové, kde k ošetření by mělo dojít neprodleně v horizontu několika málo hodin ve vitreoretinálních centrech (VRC), vysoce specializovaných k řešení závažných komplikací zadního segmentu, nejpozději do 12 hodin od úrazu. Těmito stavy se rozumí:
Kombinovaná otevřená poranění předního a zadního segmentu oka (zóna II a III podle BETT) event. s choroidálním expulzivním krvácením a prolapsem nitroočních tkání